CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN CAM ĐOAN
Kính gửi: UBND xã Nghi Dương
Họ, chữ đệm, tên: ………
Ngày, tháng, năm sinh: ………
Nơi cư trú: ………
Giấy tờ tùy thân: ………
Tôi xin cam đoan nội dung sau đây:
………
Để thực hiện thủ tục: ………
Tại: ………
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã cam đoan nêu trên.
Làm tại: Xã Nghi Dương, ngày ………
Chú thích:
(1) Ghi tên cơ quan giải quyết việc đăng ký hộ tịch; nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (tỉnh, huyện, xã); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.