CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI CẤP BẢN SAO TRÍCH LỤC HỘ TỊCH
Kính gửi: UBND xã Nghi Dương
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ………
Ngày, tháng, năm sinh: ………
Nơi cư trú: ………
Giấy tờ tùy thân: ………
Quan hệ với người được cấp bản sao Trích lục hộ tịch: Bản thân
Đề nghị cơ quan cấp bản sao trích lục ……… cho người có tên dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên: ………
Ngày, tháng, năm sinh: ………
Giới tính: ………
Dân tộc: ……… Quốc tịch: Việt Nam
Nơi cư trú: ………
Giấy tờ tùy thân: ………
Đã đăng ký tại: ………
ngày ……… số ……… Quyển số: ………
Thông tin khác: ………
Số lượng bản sao yêu cầu cấp: 01 bản.
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
Làm tại: Xã Nghi Dương, ngày ………
Chú thích:
(1) Ghi tên cơ quan đề nghị thực hiện việc cấp bản sao Trích lục hộ tịch.
(2) Chỉ ghi trong trường hợp người có yêu cầu đăng ký hộ tịch chưa có/không cung cấp số định danh cá nhân/căn cước công dân/thẻ căn cước/chứng minh nhân dân. Trường hợp phải cung cấp thông tin "Nơi cư trú" thì ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi ở hiện tại.
(3) Ghi số định danh cá nhân/căn cước công dân/thẻ căn cước (ví dụ: Căn cước công dân số 025188001010 do Cục Cảnh sát QLHC về TTXH cấp ngày 20/11/2021). Trường hợp không có số định danh cá nhân/căn cước công dân/thẻ căn cước thì ghi giấy tờ hợp lệ thay thế (hộ chiếu, chứng minh nhân dân,...).
(4) Ghi rõ loại việc hộ tịch đã đăng ký trước đây, nay đề nghị cấp bản sao Trích lục hộ tịch.
(5) Ghi rõ tên cơ quan đã đăng ký hộ tịch trước đây. Ví dụ: Ủy ban nhân dân phường Điện Biên, quận Ba Đình, thành phố Hà Nội. Ủy ban nhân dân quận Hoàn Kiếm, thành phố Hà Nội. Sở Tư pháp tỉnh Hòa Bình.
(6) Trường hợp người yêu cầu không cung cấp được thông tin tại mục (5) thì cung cấp bổ sung thông tin khác để phục vụ việc tra cứu. Ví dụ: Cung cấp thông tin về cha, mẹ để phục vụ việc cấp bản sao Giấy khai sinh; cung cấp thông tin về vợ, chồng để phục vụ việc cấp bản sao Trích lục kết hôn;...
(7) Ghi rõ số lượng bản sao đề nghị cấp.